PRZEPISY WEWNĘTRZNE
Towarzystwo Ubezpieczeniowe„Lev Ins“ АD
W ZAKRESIE ORGANIZACJI DZIAŁALNOŚCI ROZLICZANIA ROSZCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH
1. POSTANOWIENIA PODSTAWOWE
1.1. Niniejszy Regulamin wewnętrzny reguluje działalność likwidacji szkód z umów ubezpieczenia.
1.2. Zasady nie dotyczą likwidacji szkód z ubezpieczeń wysokiego ryzyka.
2. OBOWIĄZEK POWIADOMIENIA UBEZPIECZYCIELA W PRZYPADKU ZDARZENIA UBEZPIECZONEGO
2.1. Ubezpieczony zobowiązany jest powiadomić ubezpieczyciela o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego w terminie określonym w Ogólnych Warunkach dla danego rodzaju ubezpieczenia, licząc od dnia powzięcia wiadomości o zajściu zdarzenia, to jest:
§ Ubezpieczenie „Casco” – 24 godziny dla „Kradzieży” lub „Rozboju” pojazdu mechanicznego, 72 godziny dla „Pożaru” pojazdu mechanicznego, a w przypadku innych zdarzeń ubezpieczeniowych – nie później niż 5/pięć/dni roboczych;
§ Obowiązkowe ubezpieczenie „OC posiadaczy pojazdów mechanicznych” – 7 dni od powzięcia wiadomości o okolicznościach mogących prowadzić do powstania odpowiedzialności cywilnej za roszczenia lub dokonane przez niego płatności. Zasada ta nie dotyczy poszkodowanych osób trzecich.
§ Ubezpieczenie „Majątek” – 24 godziny w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego z klauzul „K1” – Kradzież z włamaniem i/lub „K2” – Rozbój oraz w ciągu 3 dni na wszystkie inne ryzyka.
§ Ubezpieczenie ładunku – 3 dni;
§ Ubezpieczenie „Wypadek” – 7 dni;
§ Ubezpieczenie „Koszty leczenia za granicą” – nie później niż 7 dni po powrocie do Bułgarii (jeśli nie korzysta się z assistance – usługi); Niezwłocznie na numery telefonów wskazane w polisie ubezpieczeniowej firma assistance zostaje powiadomiona o skorzystaniu z usługi assistance;
§ Ubezpieczenie „Odpowiedzialności Cywilnej Ogólnej” – Ubezpieczony powinien powiadomić Ubezpieczyciela o zaistnieniu zdarzenia, które może skutkować ewentualnym roszczeniem o odszkodowanie przez osoby trzecie, w ciągu 7 dni kalendarzowych od dnia powzięcia wiadomości. Ubezpieczony zobowiązany jest w terminie 7 (siedmiu) dni zawiadomić Ubezpieczyciela o roszczeniach wniesionych przeciwko niemu przez poszkodowanego.
§ Ubezpieczenie „Różne straty finansowe”, „Pożyczki” i „Gwarancje” – do 7 dni od dnia uznania zdarzenia ubezpieczeniowego (zapadalność w ramach planu spłat i brak spłaty przez dłużnika + uzgodniony okres oczekiwania);
§ Ubezpieczenie upraw rolnych – do 5 dni;
§ Ubezpieczenie zwierząt gospodarskich – do 3 dni;
2.2. Ubezpieczyciel ma prawo odmówić wypłaty, jeżeli Ubezpieczony nie wypełnił swoich zobowiązań w warunkach określonych w pkt 2.1, w celu uniemożliwienia ustalenia okoliczności powstania zdarzenia i/lub wysokości odszkodowania lub braku spełnienie uniemożliwiło ich ustalenie od ubezpieczyciela.
2.3. Zgłoszenia należy dokonać w formie pisemnej poprzez wypełnienie i przesłanie do ubezpieczyciela (w Centrali lub agencji) wypełnionego formularza „Zgłoszenie zdarzenia ubezpieczeniowego” (formularz stanowi załącznik do umowy ubezpieczenia). Powiadomienia można również dokonać faksem lub e-mailem lub dzwoniąc na grupę mobilną. Zgłoszenie wpisuje się do specjalnego dziennika i jest poświadczone numerem i datą przyjścia.
§ Obowiązek z pkt 2.1. nie dotyczy poszkodowanych osób trzecich.
3. ZGŁASZANIE I PRZYJMOWANIE ROSZCZEŃ Z UMÓW UBEZPIECZENIA
3.1. Roszczenia ubezpieczeniowe należy zgłaszać na piśmie wraz z zgłoszeniem lub po nim. Zgłoszenie roszczenia nie jest ograniczone w czasie, ale ubezpieczyciel może odmówić wypłaty, jeżeli zwłoka doprowadziła do niemożności ustalenia okoliczności zaistnienia zdarzenia i/lub wysokości odszkodowania.
3.2. Ubezpieczyciel wpisuje każde roszczenie do odrębnego rejestru dla danego rodzaju ubezpieczenia. Data wniesienia roszczenia i przeciwko niemu odnotowywana jest w rejestrze – unikalny numer, który poświadcza każde wniesione roszczenie;
3.3. Unikalny numer (numer szkody) oraz data uznania reklamacji przekazywane są konsumentowi ubezpieczenia.
3.4. Po uznaniu roszczenia pracownik ubezpieczyciela jest obowiązany powiadomić na piśmie konsumenta ubezpieczenia o wszystkich dowodach, które musi przedstawić w celu udowodnienia podstawy i wysokości roszczenia.
3.5. Jeżeli pracownik przyjmujący reklamację stwierdzi podczas wstępnego badania dokumentów, że istnieje powód do odmowy wypłaty: m.in. z uwagi na fakt, że osoba zgłaszająca roszczenie nie jest konsumentem ubezpieczenia, nie ma żadnych praw ani uprawnień; umowa ubezpieczenia nie jest ważna w dniu zdarzenia; nie wystąpiło objęte ubezpieczenie lub istnieje wyjątek od ochrony lub istnieje inny powód odmowy, jest on obowiązany zawiadomić o tym osobę, ale nie ma prawa odmówić wniesienia roszczenia do specjalnego rejestru. W każdym przypadku Spółka podejmuje ostateczną decyzję w kolejności i terminie przewidzianym w niniejszym regulaminie.
4. ZBIERANIE DOWODÓW DO USTALENIA PODSTAW I WYSOKOŚCI ROSZCZEŃ
4.1. Udowodnienie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego i wysokości odszkodowania jest obowiązkiem ubezpieczonego. Do jego realizacji ubezpieczony zobowiązany jest:
4.1.1. przedłożyć Ubezpieczycielowi dokumenty wymagane przez ogólne warunki dla danego rodzaju ubezpieczenia, zgodnie z Załącznikiem nr 1 do niniejszego Regulaminu.
4.1.2. przedstawienia dodatkowo wymaganych przez ubezpieczyciela dokumentów, bezpośrednio związanych z zajściem zdarzenia, wymaganych zgodnie z Art. 105 ust.3 i 4 Kodeksu ubezpieczeń;
4.1.3. zachowania ubezpieczonego mienia w takiej formie, w jakiej znajduje się w chwili wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego;
4.1.4. zapewnienie ubezpieczycielowi możliwości oględzin mienia zniszczonego w wyniku zdarzenia ubezpieczeniowego.
4.2. W przypadku zgłoszenia roszczenia przez ubezpieczonego, ubezpieczyciel informuje go o dodatkowych dowodach (które nie były przewidziane w umowie ubezpieczenia w momencie jej zawarcia, ale są bezpośrednio związane ze zdarzeniem i są niezbędne do ustalenia podstawy i kwoty jego roszczenia), najpóźniej w terminie 45 dni od przedstawienia dowodu określonego w umowie ubezpieczenia.
4.3. W przypadku zgłoszenia roszczenia przez poszkodowanego w ramach Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej lub przez uprawnionego z innych ubezpieczeń, ubezpieczyciel zawiadamia go o dowodach, które musi przedstawić w celu ustalenia podstawy i wysokości roszczenia. Dodatkowy dowód może być wymagany tylko wtedy, gdy jego potrzeby nie można było przewidzieć w dniu wniesienia roszczenia, a najpóźniej w terminie 45 dni od dnia złożenia dowodów wymaganych na podstawie zdania pierwszego.
4.4. Niedopuszczalne jest żądanie dowodów, których konsument usługi ubezpieczeniowej nie może uzyskać ze względu na istniejące przeszkody regulacyjne lub brak prawnej możliwości ich dostarczenia, a także takie, co do których można racjonalnie ocenić, że nie są one istotne ustalenie podstawy i wysokości roszczenia oraz dążenie do nieuzasadnionego opóźnienia i wydłużenia procedury zaspokojenia roszczenia.
4.5. Pracownicy ubezpieczyciela zobowiązani są do wyjaśnienia konsumentowi usługi ubezpieczeniowej o przysługujących mu na podstawie art. 106 Kodeksu Ubezpieczeń, w związku z ustaleniem zdarzenia ubezpieczeniowego i wyrządzonych przez niego szkód (prawo do informacji organów Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, organów ścigania, innych organów państwowych, lekarza prowadzącego, zakładów lekarskich i zdrowotnych oraz osób uprawnionych do poświadczania zaistnienia okoliczności, a także poświadczone odpisy dokumentów) i pomóc im w uzyskaniu tych informacji.
4.6. Przedstawienie dowodu powinno być poświadczone podpisem pracownika ubezpieczyciela na dołączonym do akt spisie inwentarz. Kopia spisu inwentarza zostaje przekazana ubezpieczonemu.
5. KONTROLA I OCENA POWODOWANYCH SZKÓD
5.1. W celu ustalenia zdarzenia i wysokości szkody dokonuje się oględzin uszkodzonego mienia. Kontroli dokonuje komisja składająca się z przedstawiciela ubezpieczyciela (eksperta) i konsumenta ubezpieczenia (lub jego należycie umocowanego przedstawiciela). Wedle uznania Ubezpieczyciela, w oględziny może być zaangażowany ekspert, a powstałe koszty ponosi Ubezpieczyciel.
5.2. W przypadku, gdy Ubezpieczony nie zgadza się z oceną, może skorzystać z usług eksperta na własny koszt. W przypadku różnic między obiema ocenami i braku porozumienia, spośród obu stron wybiera się trzeciego eksperta, a koszty są dzielone. Jego wniosek jest ostateczny. W przypadku braku porozumienia, strona niezadowolona kieruje sprawę do sądu.
5.3. Ustalone szkody opisywane są, ponieważ inwentarz sporządza się w trzech egzemplarzach – pierwszy dołącza się do utworzonej teczki szkody, drugi przekazuje się ubezpieczonemu, a trzeci – biegłemu do oceny. „Wniosek inwentaryzacyjny” podpisują wszyscy członkowie komisji.
§ Podczas oględzin zdarzenie jest dokumentowane zdjęciami.
§ Na podstawie oględzin przeprowadzana jest ocena uszkodzeń. Aby przeprowadzić ocenę, jeśli to konieczne, korzysta się z pomocy ekspertów.
6. UZUPEŁNIANIE DOKUMENTÓW I USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZEŃ
6.1. Każdy plik uszkodzenia jest uzupełniony o:
6.1.1. spis wszystkich dokumentów wymaganych przez ubezpieczyciela i przedłożonych przez korzystającego z usługi ubezpieczeniowej;
6.1.2. dokumenty przedłożone przez korzystającego z usługi ubezpieczeniowej;
6.1.3. wnioski komisji, która zbadała odszkodowania innych ekspertów i biegłych;
6.1.4. ekspertyzy porównawcze i obliczenia wysokości odszkodowania;
6.1.5. dokumenty i opinie otrzymane od właściwych organów w sprawie;
6.1.6. Raport z propozycją wysokości odszkodowania ubezpieczeniowego lub z propozycją odmowy wypłaty takiego odszkodowania.
6.2. Odszkodowanie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych ustala ubezpieczyciel ubezpieczonego winnego zgodnie z warunkami, procedurą i rozporządzeniem nr 24 z dnia 08.03.2006 r. o obowiązkowym ubezpieczeniu na podstawie Art. 249 ust.1 i 2 Kodeksu Ubezpieczeń i metodyki dochodzenia roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych pojazdom mechanicznym (Dziennik Państwoey, nr 25 z dnia 24 marca 2006 r.)
6.2.1. Wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego w ramach obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych jest udowadniane stosownymi dokumentami wynikającymi z ustawy Prawo o ruchu drogowym, Regulaminu wykonywania ustawy Prawo o ruchu drogowym oraz innych przepisów dotyczących jej stosowania, a także innym dokumentem wydawane przez organy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych lub wymiaru sprawiedliwości.
6.2.3. W przypadkach, gdy odpowiedzialność cywilną ubezpieczonego ustalają organy wymiaru sprawiedliwości, po uprawomocnieniu się wyroku lub orzeczenia, uprawniony zobowiązany jest przedłożyć ubezpieczycielowi poświadczony odpis prawomocnych aktów sądowych wraz z uzasadnieniem i nakazem wykonania w oryginale.
6.2.4. W przypadku śmierci lub uszkodzenia ciała osób trzecich odszkodowanie ustala komisja biegłych ubezpieczeniowych przy ubezpieczycielu winnego kierowcy lub na mocy postanowienia sądu. Ubezpieczeniowa Komisja Ekspertów Medycznych działa zgodnie z Regulaminem, załącznik nr 2 do niniejszych Przepisów wewnętrznych.
6.3. Odszkodowanie z pozostałych ubezpieczeń ustalane jest zgodnie z następującymi zasadami:
6.3.1. w przypadku uszkodzenia ubezpieczonego mienia odszkodowanie nie może przekroczyć rzeczywistej wartości uszkodzonego mienia. Rzeczywista wartość uszkodzonego mienia ustalana jest przez komisję rzeczoznawczą ubezpieczyciela i nie może być wyższa od jego wartości rynkowej w dniu zdarzenia.
6.3.2. Jeżeli mienie jest ubezpieczone na sumę ubezpieczenia wyższą niż wartość rzeczywista, ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność do wysokości rzeczywistej i nie jest zobowiązany do zwrotu składki za część superubezpieczenia, chyba że ubezpieczony był w dobrej wierze.
6.3.3. Gdy mienie jest ubezpieczone na sumę ubezpieczenia niższą niż rzeczywista wartość, ubezpieczyciel wylicza odszkodowanie zgodnie z zasadą proporcjonalności.
6.3.4. gdy ubezpieczenie jest określone „od pierwszego ryzyka”, pełna kwota szkody jest wypłacana, nie więcej jednak niż uzgodniona suma ubezpieczenia;
6.3.5. gdy ubezpieczenie ma umowę o zapłatę wartości odtworzeniowej, obliczana jest pełna kwota szkody, liczona jako cena odtworzenia mienia tego samego rodzaju, z uwzględnieniem wszystkich kosztów nieodłącznych związanych z dostawą, budową, montażem itp., bez osłabienie.
6.3.6. Ubezpieczyciel pokrywa również niezbędne i adekwatne koszty ratowania uszkodzonego mienia, w tym koszty transportu oraz czynności załadunku i rozładunku w ramach sumy ubezpieczenia.
6.4. Sporządzając raport zgodnie z pkt. 6.1.6, właściwy pracownik ubezpieczyciela zobowiązany jest do upewnienia się, że roszczenie jest udowodnione co do podstawy i kwoty, a mianowicie, że:
6.4.1. umowa ubezpieczenia jest ważna w dniu zdarzenia;
6.4.2. należne premie są płacone;
6.4.2.1.Jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe miało miejsce przed całkowitym zapłaceniem składki ubezpieczeniowej przez ubezpieczonego, ubezpieczyciel za pośrednictwem swojego pracownika może potrącić kwotę niezapłaconej składki od kwoty odszkodowania ubezpieczeniowego.
6.4.3. zdarzenie ubezpieczeniowe jest objęte umową i nie ma podstaw do stosowania wyjątków;
6.4.4 Nie dochodzi do naruszenia przez Ubezpieczonego obowiązków wynikających z umowy, które stanowią podstawę do odmowy wypłaty;
6.4.5 wszystkie opisane szkody podlegają odszkodowaniu;
6.4.6. brak niedoubezpieczenia;
złożono wszystkie niezbędne dokumenty w aktach szkody.
6.5. Ocena szkód z ubezpieczenia „Casco pojazdu mechanicznego” przeprowadzana jest zgodnie z zasadami określonymi w niniejszym rozdziale oraz z Przepisami Szczególnymi – Załącznik nr 3.
7. ODMOWA WYPŁATY ODSZKODOWANIA UBEZPIECZENIOWEGO
7.1 Odmowa wypłaty odszkodowania następuje w przypadku wystąpienia co najmniej jednej z następujących okoliczności:
7.2. umowa ubezpieczenia nie obowiązywała w dniu zdarzenia;
7.3. zdarzenie ubezpieczeniowe nie jest objęte umową lub wynika z wyłączonego ryzyka;
7.4. nastąpiło istotne naruszenie przez ubezpieczonego obowiązków wynikających z umowy, przewidziane w umowie ubezpieczenia jako podstawa odmowy wypłaty odszkodowania;
7.5 Ubezpieczony odmówił dostarczenia dokumentów niezbędnych do udowodnienia podstaw do wypłaty odszkodowania, jeżeli tego samego zażądał ubezpieczyciel zgodnie z postanowieniami artykułu 105 Kodeksu Ubezpieczeń;
7.6 Ubezpieczony przedstawił dokumenty o fałszywej treści, fałszywe, podrobione lub fałszywe dokumenty lub w inny sposób próbował obłudzić lub oszukać ubezpieczyciela.
8. WYPŁATA ODSZKODOWAŃ
8.1 Odszkodowanie wypłacane jest w terminie 15 dni od złożenia przez ubezpieczonego lub poszkodowanego osoby trzeciej wszystkich wymaganych dokumentów związanych z ustaleniem zdarzenia i wysokością odszkodowania, nie później jednak niż 3 miesiące od dnia, w którym zgłoszenie roszczenia ubezpieczeniowego zostało złożone.
8.1.2. W przypadku ustalenia, że nie ma podstaw do wypłaty odszkodowania lub że kwota odszkodowania jest niższa od kwoty dochodzonej przez poszkodowanego lub że podstawa i wysokość odszkodowania nie zostały w pełni ustalone, ubezpieczyciel jest zobowiązana w zakresie określonym w pkt. 8.1. wydania poszkodowanemu pisemnej uzasadnionej opinii.
8.1.3 Gdy nie ma podstaw do odmowy wypłaty, ale nie ustalono pewnych okoliczności, ubezpieczyciel jest zobowiązany do ich wskazania wraz z dowodami ich ustalenia, zgodnie z postanowieniami art. 105 Kodeksu Ubezpieczeń;
8.2. W przypadku decyzji o wypłacie odszkodowania z tytułu ubezpieczenia całość akt należy przekazać do działu księgowości w celu dokonania wypłaty. Płatności dokonuje się przelewem bankowym, a sposób płatności wybiera ubezpieczony.
8.3. Po dokonaniu płatności księgowość księguje datę i dokument księgowy dwóch oryginałów protokołu, jeden z nich, a drugi pozostaje w aktach szkody.
9. ROZPATRYWANIE SKARG
9.1 Skargi od konsumentów ubezpieczeń przyjmowane są w siedzibie firmy, ewidencja jest poświadczona wpisaniem numeru i daty. Skargi otrzymane w strukturach terytorialnych przesyłane są niezwłocznie faksem do Centrali.
9.2 Skargi są przekazywane do rozpatrzenia przez Dyrektora Wykonawczego. W przypadku, gdy odnoszą się do podstaw odmowy, odwołanie orzeka radca generalny spółki.
9.3 Pisemna odpowiedź na skargę zostanie rozpatrzona i podpisana przez dyrektora wykonawczego.
10. TERMINY WYPEŁNIENIA OBOWIĄZKÓW WYNIKAJĄCYCH Z NINIEJSZEGO REGULAMINU
10.1 Zgłoszenia roszczenia dokonuje się niezwłocznie po jego przyjęciu.
10.2 Oględzin uszkodzonego mienia dokonuje się niezwłocznie, a jeśli nie jest to możliwe – w ciągu trzech dni roboczych od zgłoszenia roszcenia.
10.3 Obliczenie wysokości odszkodowania nastąpi w ciągu trzech dni roboczych od przeprowadzenia oględzin i przedstawienia w aktach wszystkich niezbędnych dokumentów.
10.4 Sporządzenie Protokołu Szkody powinno nastąpić w ciągu 5 dni roboczych od zakończenia szkody wraz ze wszystkimi niezbędnymi dokumentami.
10.5 Raport w punkcie 10.4. zostanie zaakceptowany lub zwrócony do przetworzenia w ciągu dwóch dni roboczych od jego złożenia.
10.6. Pismo o odmowie powinno zostać sporządzone, uzgodnione i wysłane w ciągu trzech dni roboczych od złożenia raportu z propozycją odmowy.
10.7 Dział księgowości wypłaca odszkodowanie przelewem bankowym w ciągu 2 dni roboczych od złożenia aktów z protokołem podpisanym przez kompetentnych pracowników.
10.8 Odpowiedzi na skargi należy nadsyłać w ciągu 5 dni roboczych od dnia otrzymania reklamacji faksem do Centrali lub w urzędzie.
11. ZGŁASZANIE PLIKÓW DO ZŁOŻENIA LUB DO ARCHIWIZACJI
11.1 Zamknięte akta odszkodowań, na których zachodzą podstawy do wniesienia roszczenia regresowego, należy składać w Dziale Regresowym w Dyrekcji ds. Odszkodowań Centralnego Biura Spółki.
11.2 Akta odszkodowań, zawarte w Centrali, co do których nie ma podstaw do wniesienia roszczenia regresowego, zostaną przekazane do archiwizacji po dokonaniu zapłaty lub przesłaniu pisma odmownego.
11.3. Akta szkód zamknięte w agencjach, wobec których nie ma podstaw do wniesienia roszczenia regresowego, po przeprowadzeniu kontroli czynności likwidacyjnej w odpowiednim urzędzie, przekazuje się do archiwizacji w Centralnym Urzędzie.
12. KONTROLA ROZLICZANIA ROSZCZEŃ
12.1. Kontrolę nad działalnością dochodzenia roszczeń sprawuje Dyrekcja „Odszkodowań” i Departament „Rewizji” poprzez:
- zaplanowane inspekcje
- kontrole skarg i sygnałów użytkowników ubezpieczeń;
- przestrzeganie tych przepisów będzie sprawdzane podczas przeprowadzania czynności likwidacyjnych w całości lub na wyciągach reprezentatywnych.
12.2. Jeżeli reprezentatywny wyciąg wykaże nieprawidłowości, należy przeprowadzić pełną kontrolę.
13. UZYSKIWANIE INFORMACJI I BADANIE SATYSFAKCJI KLIENTÓW Z DZIAŁALNOŚCI ROZLICZANIA ROSZCZEŃ
Dyrektor Dyrekcji ds. „Odszkodowań” jest zobowiązany do podjęcia wszelkich działań niezbędnych do uzyskania informacji zwrotnej od klientów, którym zostały wypłacone odszkodowania. Informacje zbierane są za pośrednictwem agencji, agentów ubezpieczeniowych i brokerów oraz bezpośrednio od klientów.
Co trzy miesiące dyrektor ma obowiązek podsumować zebrane informacje i złożyć sprawozdanie Zarządowi.
